אימון ללא מדריך: ידוע לי כי אני מבקש/ת לעשות שימוש בחדר הכושר בשעות בהן אין מדריך או מאמן נוכח במקום, וכי במהלך שעות אלו אני מתאמן/ת באופן עצמאי ועל אחריותי האישית.
כשירות רפואית: אני מצהיר/ה כי מילאתי את הצהרת הבריאות בכנות, וכי ככל שנדרש לפיה — המצאתי אישור רפואי. ידוע לי כי בכל שינוי במצבי הבריאותי עליי להימנע מאימון ולהתייעץ עם רופא לפני חידוש הפעילות.
הדרכה והיכרות עם המתקנים: הוצעה לי הדרכה ראשונית על השימוש במתקני חדר הכושר. אני מתחייב/ת שלא להשתמש במכשיר או במתקן שאופן השימוש בו אינו ברור לי עד שאקבל הדרכה.
מודעות לסיכונים: ידוע לי כי פעילות גופנית בכלל ואימון בחדר כושר בפרט כרוכים בסיכונים טבעיים ומובנים, לרבות נפילות, מעידות, מתיחות, פציעות שריר, פגיעות מפרקים, סחרחורת, התייבשות, התעלפות, אירועים רפואיים בלתי צפויים ופגיעות אחרות העלולות להתרחש במהלך פעילות גופנית. אני מקבל/ת על עצמי סיכונים אלו מרצוני החופשי.
חובת זהירות אישית: אני מתחייב/ת לפעול בהתאם להוראות הבטיחות, להשתמש במתקנים באופן סביר ותקין, להימנע משימוש רשלני או מסוכן בציוד, ולהפסיק את האימון מיד עם הופעת כאב חריג, חולשה, סחרחורת או כל סימן רפואי מדאיג.
ציוד חירום ויצירת קשר: ידוע לי היכן נמצאים אמצעי החירום והתקשורת במתחם וכיצד להזעיק עזרה במקרה הצורך.
אחריות בגין אימון עצמאי: אני מאשר/ת כי בחרתי להתאמן ללא נוכחות מדריך, וכי אני נושא/ת באחריות, בכפוף להוראות כל דין, לסיכונים הרגילים והטבעיים הכרוכים באימון עצמאי בלעדית. אני מוותר/ת על כל טענה או דרישה כלפי מרכז בריאות וספורט קציר או מי מטעמו בגין כל נזק שנגרם כתוצאה מהסיכונים הרגילים והטבעיים הכרוכים באימון עצמאי שבחרתי לבצע.
אישור והסכמה: אני מאשר/ת כי קראתי את ההצהרה במלואה, הבנתי את תוכנה ומשמעותה. ניתנה לי אפשרות לשאול שאלות ולקבל הבהרות, ואני מאשר/ת אותה מרצוני החופשי.
אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה ומילאתי אותו בעצמי. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.
